Con respecto a la fiabilidad y al estado actual del DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LAS INFECCIONES POR EL VIRUS DEL
HERPES SIMPLE, esto que escribo a continuación está sacado de una actualización efectuada por el control de calidad de la SEIMC. (De todas formas estoy esperando que un amigo, que trabaja en un laboratorio de diagnostico de referencia de Barcelona, me remita los últimos datos que el tenga, para así exponertelos).
A diferencia de en otros post mios anteriores en los que intento dejar bien mascadas las cosas para que se entiendan, este es un poco más complicado, pero, por lo que leo de tus post estás bastante informado, y no te será complicado comprender lo que a continuación escribo. De no ser así, por favor, me lo dices y lo explico con más claridad.
Aunque el comienzo ya está escrito en el post que puse sobre el herpes simple, haré una pequeña introducción.
Las formas clínicas de las infecciones herpéticas se pueden clasificar en:
• Infección asintomática: es la que padece una persona que carece de historia, signos o síntomas de la enfermedad. Es la forma más frecuente y la detección de anticuerpos frente a cualquiera de los dos tipos de VHS es el único método
práctico para identificar a estos pacientes.
Aproximadamente, el 20% de los pacientes con anticuerpos frente al
VHS2 son verdaderamente asintomáticos o tienen lesiones en localizaciones imposibles de observar. El 60% restante poseen lesiones que no son reconocidas como tales por el propio paciente o por el médico que le atiende.
• Infección sintomática: la replicación activa del virus se manifiesta por las lesiones y síntomas característicos. Si es la primera vez que presenta esta sintomatología se clasifica como primer episodio. Dependiendo del estado inmunológico del paciente, se subdividen en primoinfección herpética si en el momento de la enfermedad no se detectan anticuerpos frente a ninguno de los dos tipos de VHS, e infección inicial no primaria o primer episodio no primario cuando sí existen anticuerpos frente a uno o
ambos tipos. Si el paciente ha sufrido anteriormente al menos un brote similar, se dice que estamos ante una recidiva o recurrencia.
Los objetivos del diagnóstico microbiológico de las infecciones por los VHS los podemos resumir en:
a) el diagnóstico de la enfermedad
b) el conocimiento de la historia natural de la enfermedad (epidemiología y mecanismos de transmisión), con la consiguiente
clasificación de los pacientes o episodios
c) como técnica de cribado para la prevención de posibles complicaciones.
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
El diagnóstico virológico es la única forma de establecer la etiología de las infecciones herpéticas, especialmente en las formas clínicas poco habituales y, sobre todo, en los primeros episodios. Asimismo, la identificación del tipo de virus permitirá establecer un pronóstico y facilitará la decisión terapéutica.
En las formas clínicas típicas, el cuadro clínico es suficiente para establecer el diagnóstico, no así en las formas atípicas. Independientemente, en todos los pacientes con lesiones presentes ha de hacerse el diagnóstico virológico, especialmente en los primeros
episodios. En estos casos, los métodos directos de diagnóstico son de elección. Estos métodos incluyen el aislamiento y tipado del virus, la detección de antígenos y las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.
Aunque el aislamiento del virus ha sido considerado hasta ahora como el patrón estándar del diagnóstico, la detección del DNA viral en líquido
cefalorraquídeo (LCR) lo ha sustituido en el diagnóstico de las infecciones del sistema nervioso central por los VHS. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son asimismo útiles cuando las lesiones están muy evolucionadas, por la persistencia del DNA en éstas, y en los estudios de excretores asintomáticos del virus, para el conocimiento de la historia natural de estas infecciones.
Los métodos serológicos, basados en la detección de anticuerpos específicos frente a los VHS, juegan un papel muy limitado en el diagnóstico individual de las infecciones herpéticas sintomáticas, pudiendo utilizarse en aquellos casos en que no se alcanza el diagnóstico por métodos directos y cobrando su verdadero sentido en el diagnóstico de la
primoinfección herpética. No obstante, siempre será un diagnóstico tardío, con escasa relevancia clínica, ya que no modifica sustancialmente la actuación sobre el paciente. La persistencia de ambos tipos de virus VHS1 y VHS2 en el paciente durante toda su vida, así como su reactivación intermitente, limitan aún más la aplicación del diagnóstico serológico.
En las recidivas no suele producirse un aumento significativo de los títulos de anticuerpos. Además, ambos tipos virales comparten gran número de epítopos lo que dificulta la detección de anticuerpos específicos de tipo.
- Técnicas de detección de anticuerpos con antígenos no purificados
Hasta mediada la década de los noventa sólo se disponía de métodos comerciales que detectaban genéricamente la presencia de anticuerpos frente a los VHS, pero no distinguían los tipo-específicos frente al VHS1 y VHS2. En la actualidad existen al menos siete sistemas comerciales que no debieran utilizarse ni para el diagnóstico de un episodio clínico ni como técnica de cribado. Como mucho, la ausencia de anticuerpos con estas
técnicas tan sólo permite excluir la infección previa por VHS. Además,
la mayoría de los pacientes estudiados en distintas poblaciones están infectados por el VHS1 y la presencia de estos anticuerpos no previene la adquisición del VHS2. Por ello, una prueba positiva no nos informa si el paciente está infectado por el VHS1, el VHS2 o por ambos tipos a la vez. Los resultados del control de calidad que acompañan a esta revisión
son suficientemente explícitos. Por lo tanto, hay que volver a insistir en que este tipo de reactivos no deben usarse hoy día en el diagnóstico de las infecciones herpéticas.
- Técnicas de detección de anticuerpos con antígenos específicos
Estas técnicas permiten diferenciar los anticuerpos específicos de tipo generados en el curso de una infección herpética. En la actualidad existen gran variedad de métodos, revisados recientemente, que los podemos dividir en dos grupos:
a) Técnicas de referencia (gold standard) no comerciales: algunas de ellas utilizan bien antígenos obtenidos de cultivos celulares infectados por VHS1 y VHS2 como el western blot, ensayos con anticuerpos monoclonales bloqueantes y ELISA de captura. Otras utilizan como antígenos las glucoproteínas gG-1 y gG-2, purificadas o recombinantes, en
diferentes formatos: inmunoblot gG-2, inmunodot EIA, ELISA indirecto gG-2. Todas estas técnicas son similares en su eficacia global tanto por su sensibilidad como por su poder discriminatorio entre los anticuerpos VHS1 y VHS2. Su principal aplicación es en la evaluación de los nuevo métodos comerciales, pero no son
prácticas para su uso clínico.
b) Técnicas comerciales basadas en la glucoproteína gG específica de tipo: existen seis técnicas comerciales [tres de ellas aprobadas por la Federal Drug Administration (FDA) americana], dos para VHS1, tres para VHS2 y una que combina ambos. Los resultados obtenidos con ellas son comparables entre sí y muy superiores a las que emplean antígenos no purificados. Poseen similar especificidad y una sensibilidad variable. Los
sistemas comerciales aprobados por la FDA poseen una sensibilidad, con respecto al western blot, de entre el 93-96%, y los otros algo inferior, del orden del 90-93%. Sin embargo es importante resaltar que los valores predictivos positivo y negativo son dependientes de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Así en poblaciones con baja prevalencia (<5%) la mayoría de los resultados positivos son
falsos positivos.
Las técnicas basadas en gG recombinante pueden no detectar todos los anticuerpos que se generan en el curso de la infección. Además, las técnicas basadas en una sola proteína son vulnerables a variaciones en el título y tiempo de respuesta de los anticuerpos. En algunos países se ha producido un incremento de las infecciones genitales por VHS1 que no serían detectadas por aquellas técnicas que emplean sólo gG-2.
-Interpretación de la presencia de anticuerpos VHS2
Algunos estudios prospectivos han demostrado que
prácticamente todos los pacientes con anticuerpos específicos frente al VHS2 tienen herpes genital. Aunque en un 20% de los pacientes con herpes genital primario por VHS2 se han descrito infecciones orales por VHS2, éste raramente recidiva en la boca. Asimismo, la infección oral por VHS2 en ausencia de infección genital es muy rara.
- Interpretación de la presencia de anticuerpos VHS1
En una persona sin historia de herpes labial, la presencia de este tipo de anticuerpos representa, en principio, una adquisición oral asintomática. Sin embargo, hay que tener presente que la incidencia de VHS1 genital está aumentando en adultos jóvenes con actividad sexual. En esta situación, una seroconversión a VHS1 puede ser indicativa tanto
de herpes genital como oral. El fenómeno anterior se ha puesto de manifiesto en poblaciones jóvenes de países escandinavos y de Inglaterra, en donde el herpes genital por VHS1 está aumentando, debido probablemente a que la seroprevalencia de anticuerpos frente al VHS1 en está población ha disminuido, haciendo posible este hecho.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Los estudios serológicos indican que las tasas de seroprevalencia de las infecciones por el VHS2 en la población general varían dramáticamente entre los países, desde el 22% en EEUU, al 4% en España (
es decir, que tampocco hay que poner el grito en el cielo, ni asustarse sobremanera, sino únicamente tener cuidado y estar prevenidos).y el 8% en Inglaterra. En los pacientes atendidos en clínicas de ETS oscila entre el 13% en varones y el 22% en mujeres en Sevilla, y el 12% y 30%
respectivamente en Asturias y Madrid. Estos datos sugieren que la circulación del virus parece estar restringida a ciertos grupos de riesgo.
Los métodos serológicos son útiles para la clasificación de los episodios de las infecciones herpéticas y han contribuido a un mejor conocimiento de la historia natural del herpes genital.
Los actuales métodos serológicos especificos de tipo, basados en la gG, se adaptan bien a los análisis de prevalencia de ambos tipos de virus en poblaciones seleccionadas, pero no todos tienen el mismo rendimiento, ya que existen grandes diferencias en sensibilidad entre las distintas marcas así como de especificidad en poblaciones de bajo riesgo, por lo que se debe establecer una estrategia de confirmación combinando técnicas de ELISA y con técnicas de inmunoblot. Sea como fuere, aún es necesario mejorar estas técnicas en cuanto a sensibilidad y esto probablemente no se alcance si no se añaden otros antígenos distintos a la gG.
De todas formas, cuando me manden la información que te he comentado, te la pondré.
Respecto a que le pidas en análisis en la SS, pues no sé, depende del médico te la mandará o no (ciertamente son muy reticentes a mandar pruebas específicas).
Un saludo
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